[2016抗菌药物临床应用]2016年抗菌药物临床应用管理方案

50次

2016年抗菌药物临床应用管理方案(一)：2016年抗菌药物临床应用目标管理责任状

抗菌药物临床应用目标管理责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理 使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2015年沈阳 市抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准要求，认真履行职责，采取 有效措施，保证完成各项抗菌药物临床合理应用任务。

一、责任：

1、院长是抗菌药物管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医疗管理的重要内容纳入工作安排。

2、临床科室主任是本科抗菌药物临床管理第一责任人，将抗菌药物的应用管理作为本科室质量管理的重要内容，并纳入医师技能评价。 二、责任科室： 三、责 任 人：

四、责任期限：自2016年1月1日至2016年12月31日。 五、责任目标：

1.各科室门诊患者抗菌药物处方比例控制指标（达标值≤20%）：

2.住院患者抗菌药物科室使用率控制指标（平均使用率≤60%）：

3.住院患者使用抗菌药物前病原学送检率指标（平均送检率≥30%） 4、全院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

5、ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

6、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时以内（剖宫产除外---断脐后使用）。

7、ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 8、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率不低于30%，其中限制使用级抗菌药物微生物样本送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率不低于80%。

六、严格执行抗菌药物分级权限。 七、严格落实目标责任追究制度：

㈠严格落实抗菌药物处方点评制度，对合理使用抗菌药物前5名医师向全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物前5名医师在全院范围内进行通报批评。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

㈡将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情况给予警告并限期改正；问题严重的，撤销科主任行政职务。

㈢本责任书与医院综合质量目标考核一同按月进行，每超标准0.1百分点扣科室月考核100元。超标准两个点以上的科室，免除科室主任当月职务津贴。

六、本责任书一式二份（医院和科室各执一份），经双方签字后生效。

院长： 科室主任：

二0一六年一月十六日

2016年抗菌药物临床应用管理方案(二)：2016年抗菌药物临床应用目标管理责任状

2016年抗菌药物临床应用目标管理责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理 使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，认真履行职责，采取有效措施，保证完成各项抗菌药物临床合理应用任务。 一、责任：

1、院长是抗菌药物管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医疗管理的重要内容纳入工作安排。

2、临床科室主任是本科抗菌药物临床管理第一责任人，将抗菌药物的应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师技能评价。 3、科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现象，及时纠正，持续改进, 并记录在科室《抗菌药物应用管理工作记录本》上。 二、责任目标

1、各科室门诊抗菌药物使用率控制指标（平均使用率16.5%）：

2、住院患者抗菌药物科室使用率控制指标（平均使用率55.7%;平均使用强度39.8ddd）：

3、抗菌药物病原学送检率指标（平均使用率34.3%）

4、2016年各科室药品比例（平均39.8%）

三、控制指标及要求

1、住院患者手术预防用抗菌药物应控制在术前30分钟至2小时之内（剖宫产除外---断脐后使用）。

2、i类切口手术抗菌药物使用不超过24小时，超过24小时要有充分的继续用药理由并记录在病程记录中。

3、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%。

4、i类切口手术预防用抗菌药物品种选择要合理（按38号文件和抗菌葯物临床应用指导原则（2015版）要求)。

5、i类切口手术预防用药除38号文件规定的情况外，不得联合用药； 6、住院患者抗生素使用率60%，

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%‘

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。 7、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。

8、接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。

四、严格执行抗菌药物分级权限。

1、临床医师必须严格按照抗菌药物临床合理应用的各项规定使用抗菌药物；不允许出现越级、越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停用、更换、以及超说明书范围使用抗菌药物时，必须在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签字。

2、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，若需使用，经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物

相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时在病程记录中阐明用药依据。

五、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物的要求。 六、严格落实目标责任追究制度：

1、严格落实抗菌药物处方点评制度，对合理使用抗菌药物医师向全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物医师在全院范围内进行通报批评。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

2、将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情况给予警告并限期改正；问题严重的，将进行经济处罚。

七、如出现违反上述规定的情形，愿意接受医院的相关处罚。

院长： 签订科室： 科主任：

年 月 日

2016年抗菌药物临床应用管理方案(三)：2016年抗菌药物临床合理应用答案

抗菌药物临床合理应用

10岁以下禽流感患儿金刚烷胺用药剂量为5mg/（kg?d），每日总量不超过：

b.150mg

1962年发现的第一个抗疱疹病毒药物是：a.碘苷

1～3月龄cap患者，要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选：d.大环内酯类

1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是：c.齐多夫定 1957年哪个国家首次报道手足口病：b.新西兰

1岁以上的儿童，处于艾滋病期或cd4 t淋巴细胞百分比为多少建议治疗：

a.2016年抗菌药物临床应用管理方案(四)：抗菌药物专项整治活动总结2016年上半年

安定区第二人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动总结

（2016年上半年）

根据国家卫生计生委办公厅《2016年全国抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发201632号）和国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、总后勤部卫生部药品器材局《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发201543号）要求以及2016年全区卫生工作要点以及“医疗质量万里行”活动要求，结合我院的实际情况，对我院抗菌药物使用情况进行了自查，现将自查情况总结汇报如下：

我院自查的内容为：抗菌药物的使用、采购、储存、调剂等情况。 经检查：

一、存在的主要问题：

1、抗菌药物使用率偏高，抗菌药物使用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选择合适的药物，致病菌尚未明确或病情危急时，可根据感染的部位及患者的年龄、病史、 临床特征等进行经验治疗。经验性的治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌药物的敏感性为基础制定的，并非个人经验。单纯的病毒感染、非感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而，抗菌药物在实际应用过程中使用率过高的现象比比皆是。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，2016年（1-6月份）抗菌素占总费用的比例为0.97%，抗菌素占科室费用的比例为5.22%，住院患者抗菌药物使用率40.37%，门诊患者抗菌药物使用率2.85%，抗菌药物使用强度40.03ddd，抗菌药物的控制有了明显的起色。

2、无指征和预防用药过多：临床工作中，无论门诊还是住院患者 , 都存在抗菌药物应用比例偏高的现象，医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，有的甚至缺乏应用指征，抗菌药物被滥用。如在门诊或急诊，即使诊断为上呼吸道感染，也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师

一旦发现患者有发热现象，便开始应用抗生素，既不查询发热原因，也不做相应病原检查。手术患者的预防用药基本得到了控制，无菌手术、ⅰ类切口预防使用抗菌素的比例为10.18%（卫生部规定要低于30%），但药物选择合理率、用药时机合理率、用药疗程合理率均偏低。

3、在抗菌药物的使用上存在一定的随意性和盲目性：由于我院的条件有限，无法对患者进行病原微生物检测，致使在抗菌药物的使用上存在一定的盲目性。

二、整改措施：

为了合理应用抗菌药物，有效地控制感染，避免菌群失调及防治药物的毒副作用，加强抗菌药物的规范使用，提高医疗质量，降低药品不合理支出费用，必须加强以下工作：

1、对抗菌药物的合理使用加强管理。将抗菌药物专项整治工作与“医疗质量万里行”活动结合起来，做好抗菌药物使用量排队，对抗菌药物的使用进行动态监测及超常预警、干预，当前重点加强围手术期预防使用抗菌药物管理。

2、切实加强临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与知识培训，让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应症、禁忌症、联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、药物经济学等相关知识，熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应。

3、各临床科室主任为本科室抗菌药物联合整治工作的第一责任人，并与院长签订了抗菌药物合理使用责任状，要加强对本科室抗菌药物合理使用的科学指导，坚决制止滥用抗菌药物，各科室要认真落实好《抗菌药物分级管理规定》，各级医师不得越权使用抗菌药物。

4、结合临床基本药物制度的实施和新农合政策，医务科加强合理使用抗菌药物的考核工作，对不合理用药出现频繁的医生要记入不良业绩记录，并将考核中发现的问题报送财务科纳入工资核算。

2016年07月01日

2016年抗菌药物临床应用管理方案(五)：2016抗菌药物使用承诺书

抗菌药物使用承诺书

为贯彻落实卫生部、甘肃省卫生厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动文件精神，促进临床合理、科学使用抗菌药物，杜绝不合理使用及滥用抗菌药物现象，保障患者生命安全，提高医疗质量，维护患者的健康水平，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《中华人民共和国药品管理法》、《麻-醉-药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动和争创“二级甲等”医院等紧密结合起来。

二、必须认真贯彻落实《安定区第二人民医院抗菌药物分级管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

三、必须认真落实处方点评及医务科“四个排队”工作，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。

四、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

五、ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时或麻醉起效时。

六、各科室医师最好使用自己的工号开具药物处方和医嘱，不得借用或盗用他人工号；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

七、将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量月分析记录的主要内容。

以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，希望临床医师严格遵守，不得违反。

院方代表（主管院长）签字：

科室主任签字：

o一一年五月七日 二

河南省执业医师合理应用抗菌药物责任承诺书

为提高临床合理用药水平，保障患者权益和临床用药安全，特承诺如下：

一、严格遵守《执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律法规及有关规定，积极履行法律责任，自觉承担应尽义务，做到依法执业。

二、恪守职业道德，坚持以“病人为中心”的服务理念，坚持患者利益至上，为患者保守医密；严谨求实，精益求精；做到合理治疗、合理用药，不以医谋私，不开人情方，杜绝大处方。弘扬正气，自觉抵制商业贿赂。

三、严格遵守基本药物制度，优先选用《国家基本药物目录》和我省规定的基本药物品种，保障患者用药安全、合理、经济、有效。

四、严格遵守处方点评制度，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求，参与和支持处方点评，规范开具处方，保证处方质量。

五、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》用药。在预防感染、治疗轻度或者局部感染时首选“非限制使用”抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，选用“限制使用”抗菌药物；严格控制“特殊使用”抗菌药物的应用，

杜绝在门诊开具“特殊使用”抗菌药物，并严格遵守下列权限使用抗菌药物。

1、非限制使用抗菌药物：由临床医师根据诊断和患者病情开具处方；

2、限制使用抗菌药物：由具有主治医师以上任职资格的医师开具处方；

3、特殊使用抗菌药物：要具有严格临床用药指征或有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格医师开具的药物，不越权使用。

六、严格执行预防使用抗菌药物行为，ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时严格按照“三定”制度使用。

1、定时间：在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；

2、定药物：须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物表》要求确定使用相关抗菌药物；

3、定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。

七、认真执行细菌耐药监测制度，积极配合相关科室，开展临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高送检率，并根据病原菌种类及药物敏感性原则选用抗菌药物。

八、支持并落实临床药师查房制度，认真听取临床药师合理用药建议，优化治疗方案，不断提高临床合理用药水平。

第2 / 3页

九、及时上报药品不良反应。按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求，发现药品不良反应后详细记录、分析和处理相关反应，并填写《药品不良反应/事件报告表》上报有关部门，保障用药安全。

十、本人郑重承诺，如有违反法律、法规行为，愿意接受下列处罚条款并承担相应的法律责任：

1、对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；

2、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；

3、限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权；

4、对未取得处方权或者被取消处方权后开具处方、未按照《处方管理办法》规定开具处方者给予警告或者责令停止六个月以上一年以下执业活动；

5、情节严重的，吊销执业证书；

6、触犯刑律的，依法追究刑事责任；

7、有以上任一项处罚或违反本单位其它规定情形的，取消评先、评优、晋职、晋升资格。

承诺医师签名：

年 月 日

2016年抗菌药物临床应用管理方案(六)：2016抗生素专项整治工作总结

抗生素专项整治工作总结

自《关于印发2016年浙江抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（浙卫办医[2016]16号）于十月份卫生局转发后，我站相当重视，主要领导亲自挂帅，根据卫生部和省厅文件精神，迅速落实了相关工作。

一、迅速建立了组织领导机构，成立了以站长带头的整治工作领导小组和整治工作督查小组。

二、制订了详细的整治工作实施方案，并已下发到各行政职能科室和临床科室。

三、对我站现有抗生素品规情况进行了摸底登记，包括原有抗菌药物品规情况，门诊抗生素使用率，抗菌药物合理用药情况。在摸底调查基础上，根据卫生部规定及医院用药需要，参考医院处方集，国家基本用药目录，医保农保用药目录，确定了三十五个临床用药品种。

四、初步确定了医院抗菌药物分级使用目录及对应的处方医生名单，明确了各级医生的用药权限，规范了越级用药程序和审批制度。

五、我站相关工作者参加了**区卫生局组织的"抗菌药物临床应用专项整治活动"培训班并组织传达和学习了相关会议精神。

六、按照浙江省卫生局文件要求我站及时组织医院全体临床医生参加了抗菌药物临床应用管理培训。

通过全站性的宣传发动、组织学习，全站干部职工都认识到，抗菌药物管理办法，它从法律、法规、部门规章的角度对抗菌药物的采购，使用和监督进行了严格的规定，并对抗菌药物品种、使用率、使用强度、用法、用量等指标都进行了规定，使监管目标变的更加明确。

我们充分相信，在站领导的高度重视，精心组织下，加上行之有效的督查措施，奖罚手段和临床一线工作人员的认真对待，努力落实，该院的抗菌药物临床应用专项整治工作一定能达到预期效果，并最终造福于广大患者乃至整个社会。

**区皮肤病防治站

2016年抗菌药物临床应用管理方案(七)：2016医疗质量实施方案

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。

1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。

2.活动范围：全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

2016年抗菌药物临床应用管理方案(八)：2015抗菌药物分级管理制度

第1篇：抗菌药物使用的分级管理制度

2015年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》，要求各医疗机构根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

非限制使用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用抗菌药物是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。特殊使用抗菌药物是指：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。"特殊使用"抗菌药物主要为：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素b含脂制剂等。

第2篇：建立抗菌药物临床应用分级管理制度

卫生部８日发布《抗菌药物临床应用管理办法》，要求医疗机构对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

管理办法共６章５９条，提出建立抗菌药物临床应用分级管理制度，医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制和细菌耐药预警机制，同时明确了监督管理和法律责任。管理办法自２０１２年８月１日起施行。

高价抗菌药不得在门诊使用

管理办法规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。这意味着一些价格昂贵的抗生素将不能列入门诊处方。

据了解，管理办法对抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

管理办法要求严格控制特殊使用级抗菌药物使用，不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

根据管理办法，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于２４小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

对抗菌药物应用进行排名公示

管理办法还指出，医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作（依照管理办法，医疗机构应当对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报，对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。

门诊抗菌药物处方率降至１５％

卫生部医政司司长王羽８日说，抗菌药物临床应用专项整治督导检查结果显示，受查医院门诊患者的抗菌药物处方率从２００６年的２７。８％下降至２０１１年的１５％，住院患者抗菌药物使用率从８０。５％下降至５８％。

据了解，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，对用药个体和整个社会造成不良影响，已经成为全球性的公共卫生问题。去年４月以来，卫生部在全国组织开展抗菌药物临床应用专项整治，对全国４３０多家二级以上医疗机构的专项督导检查结果显示，门诊、住院患者的抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高。

王羽还表示，清洁切口手术预防使用抗菌药物比例从２００６年的９９％下降到了５８％，住院患者抗菌药物联合使用率从５１。５％下降到不足３０％，医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。

针对部分患者对减少抗生素使用的不理解，全国合理用药专家委员会委员肖永红在发布会上指出，抗菌药物合理使用不仅仅是医疗机构的责任，也是全社会共同面临的挑战，因此医疗机构、药店、有关部门和媒体等方面都应该承担相应的责任做好患者教育，提高我国公众的科学素养。

第3篇：抗菌药物管理工作制度

（一）医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。

（二）医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设"抗菌药物临床应用管理小组"。

（三）抗菌药物管理小组的职责和任务

1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况（检查项目参见附表），并根据临床需要，定期调整。

2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。

3、每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。

4、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。

5、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。

6、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。

7、规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。

8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。

第4篇：抗菌药物临床应用管理制度

第一章抗菌药物合理使用管理办法

为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定《安康市中心医院抗菌药物合理使用管理办法》（以下简称《办法》）。

一、按照安康市卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在40％以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25％以内。

二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，以下简称（《指导原则》。

三、建立抗菌药物使用申请审批制度，并按使用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、治疗性（针对性）。

（一）预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2次或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

（二）经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。

（三）治疗性（针对性）使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试验结果使用，一般不超过5天。

四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以使用"非限制使用"抗菌药物；主治医师使用"限制使用"抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。住院医师和主治医师级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌药物使用审批表》；高级职称人员使用"特殊使用"抗菌药物，须填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》，审批表随运行病历归档备查。

五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。

（一）医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公室，办公室设在药学部，负责日常工作。

（二）医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物（指药物价值金额，以下同）、月使用量（金额）前3种中的前10位医生。

（三）医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。

（一）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。

（二）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

（三）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

七、本《办法》实施后以此为准，其他类似规定同时废止。

八、本《办法》由药学部负责解释。

第二章抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循"安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便"的原则。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的品种控制在50种，原则上不得超过50种，同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购。

五、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。（见附表）

七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50％以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。

八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定

一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）

二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。

三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。

四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。

五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。

六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→药学部审核→抗菌药物管理工作组审议→药剂科购买→市卫生局备案。

第四章抗菌药物分级管理制度及目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2015〕38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《安康市中心医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）组织管理

1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。

2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。

（二）选用原则

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照"各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗"。

2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科i类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。

（三）医师权限

1、所有临床执业医师均应参加"抗菌药物临床应用知识培训"，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。

4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。

5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。

第五章特殊使用类抗菌药物管理规定

一、依据

按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2015]285号）文件及《卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015]38号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物分级管理制度，特制定本规定。

二、成立安康市中心医院感染性疾病诊治指导院级专家组（详情见安医发[2015]14号）

三、感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利

1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。

2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅。

3、对本科室或分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊类别抗菌药物使用的宣教、指导、监督。

4、应邀参加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊。

四、特殊使用类抗菌药物使用的原则

1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中"非限制使用"、"限制使用"和"特殊使用"的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。

3、患者病情需要应用"特殊使用"抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。

5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。

6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。

五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项

1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续使用。表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。

2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核。

3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行督查，对于做得好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚。

第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度

一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。

二、培训的内容应包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

2、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015）38号）等文件；

3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；

4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；

5、抗菌药物不良反应的防治。

三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。

第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

一、建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。

二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，按月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施。

1、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。

三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30％。

四、加入全国细菌耐药监测网，定期对本院细菌耐药监测情况进行上报。

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点：

1、重点监测疾病：

i类切口围手术期抗菌药物的预防使用；

介入手术抗菌药物的预防使用。

2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；

3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。

4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。

四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

1、使用量异常增长的抗菌药物；【2016年抗菌药物临床应用管理方案】

2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；

3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。

六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药学、质控、医务、感控等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。

三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及i类切口和介入治疗病例。

四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表1、附表2、

五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

九、医院每月根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

第十章抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）被责令暂停执业的；

（二）抗菌药物培训考核不合格的；

（三）被注销、吊销执业证书的；

（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。

七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。

第十一章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。

二、医院每月对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。

三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。

四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》及医院《抗菌药物临床应用考核奖惩办法》进行相应的处罚。

第十二章药事管理与药物治疗学委员会工作任务及委员职责

药事管理与药物治疗学委员会工作任务：

一、学习、贯彻药事管理法律、法规，监督检查全院药事管理法律、法规的贯彻执行情况。

二、制（修）订安康市中心医院《基本用药目录》和安康市中心医院《处方集》。

三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议，评价新老药物的临床疗效及不良反应。

四、组织分析医院药物使用情况，及时研究解决本院药疗事故、严重用药差错和医疗用药的重大问题。

五、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情况。

六、开展医院药学学术活动，举办药学进展、药物不良反应、临床药学、合理用药、药政管理等培训讲座。三个月办一期《药学通讯》。

药事管理与药物治疗学委员会委员职责：

一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。

二、负责制订和定期修改本院基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。

三、审核本院新制剂，按有关规定上报。

四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。

五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种意见。

六、及时研究处理药疗事故、严重用药差错和其他医疗用药的重大问题。

七、组织医院药学学术活动，举办药学进展，新药介绍、药物不良反应、药事法规的讲座。

八、制定医院疾病标准治疗方案，确保用药安全有效。

九、制定医院药源性疾病防控办法，促进医院感染管理的实践。

十、药事管理与药物治疗学委员会委员要积极参与委员会组织的各项活动，在评价购进新药或淘汰药品的过程中，按照有关回避制度，从专家库随机抽取1/3以上委员进行投选，接到会议通知的委员，应按时参加会议，并执行会议要求保密的规定。

第5篇：某市人民医院抗菌药物分级使用管理制度

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。

2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。

2016年抗菌药物临床应用管理方案(九)：2016精选辩论赛经典语录

在场观众，从现在起我们放弃自己所有的兴趣爱好，从现在起研究考试，那么很好，在座的都是高能了。这里是一篇辩论赛经典语录，让我们一起来看看详细内容吧~

1.“鹰击长空”，没有空气鹰击什么?“鱼翔浅底”，没有水鱼游什么?

2.亚里士多德说：“人如果不是生活在社会环境中，那他不是神就是野兽。”

3.外因是完美电路中的“开关”，是现实接通成功的关键。

12

1. 为什么只有孙悟空在炼丹炉里才可以炼出火焰金星，而其他猴子进去能出来也只是能烧出个红屁股呢?为什么阿基米德洗个澡就能洗出浮力定律，而我就是洗成个水仙花也洗不补什么来呢?

2. 为什么是毛泽东而不是高泽东?

5vs16

5

1.假设个形象需要刻意追求，那么正说明人是没有个性的。然而敢问对方辩友，哪个人会没有个性?

2.连叶子都没有相同的，不正得出了个性不需要刻意追求的结论吗?

16

1.个性需要刻意追求，不刻意追求，而若干等，简直是痴人说梦。

2.我方认为对方辩友口才极好。那么请问对方辩友，您是从出生时就如此能言善辩吗?显然不是。而是从儿时的牙牙学语到后来的博学学强记锻炼出来的，请问这不是刻意追求是什么?

3.对方翻译在举出例证，无非是为了曲解刻意的含义，把“刻意追求”错误的理解为一味模仿。举个例子好了，如果我追求一个女孩子，是不是就要模仿她的一举一动，甚是上厕所

都要尾随进入女厕吗?

8vs1

8【2016年抗菌药物临床应用管理方案】

1. 我们为何要在此学习，而不是去农田中劳作，工厂中做工呢?

2. 假如劳心者比劳力者的社会贡献大，那么我们这个社会完全可以少办学校，多养牛马。

1

1. 真如对方所讲到的科学工作者，即使他的一个项目价值一个亿，那也只是一个亿，注意是观念上的，是空洞的，是虚无缥缈的!不正是靠劳力者来实现这一个亿的价值吗?可为什么对方还在大言不惭地说，这些劳心者创造的观念上的价值比劳力者辛辛苦苦所创造实实在在的价值大呢?

2. 难道对方可以望着一张宏伟的蓝图，不吃、不喝、不睡吗?

3. 没有老师，学生可以自学，可没有学生，老师教什么?

11vs9

11

1. 在辩论赛中以高分胜出，不正是以高分来体现高能吗?

如果高分体现得能的话，那么师附聚集了如此多的低能有何意义?

在场观众，从现在起我们放弃自己所有的兴趣爱好，从现在起研究考试，那么很好，在座的都是高能了。

如果以分数来衡量爱因斯坦的能力，是不是爱因斯坦是低能了?

辩论赛经典语录是不是对网友们有所帮助呢?希望网友们认真阅读，持续关注我们的网站。

2016年抗菌药物临床应用管理方案(十)：2015公立医院改革实施方案

第1篇：公立医院改革实施方案

一、改革的思路和目标

（一）总体思路

以"推进发展，提高效率，减轻负担，促进健康"为总体原则，紧抓医保资金总额预付制试点改革契机，围绕医院总体工作思路，力争在公立医院改革领域取得新突破，以改革促发展、惠民生，努力让医院发展更具活力，患者就医更放心、更安心、更舒心。

（二）改革目标

通过实施改革试点工作，加快建立以医疗服务质量、效率和满意度为核心的新的现代医院管理体制、运行机制和医疗服务模式，强化医疗质量管理，优化医疗服务流程，提高服务效率，解决医院运行瓶颈问题，保持和提升医院核心竞争力。让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院可持续健康发展，为全面推进首都公立医院改革提供可借鉴可推广的经验。

二、主要试点任务

医院主要承担医保资金总额预付制试点任务。确立以"统一思想，高度重视，明确目标，严格管理，绩效考核，薪酬挂钩"的总体要求，组织实施试点任务。

（一）具体措施

1. 加大监控力度 注重实施过程管理。以医生门诊工作站增设内控系统作为降低门诊人次（例）均费用的重要工具，利用系统信息提示、药量按照开药原则自动换算等功能，降低超适应证、重复开药等错误发生率，避免发生大处方、滥用药现象，降低药占比。同时，对临床及药、检、放科室提高质量控制标准，严格遵守医疗制度及技术规范，合理控制检查项目。

2. 增加激励机制 将总额预付资金结余纳入奖励分配，与任务完成情况和综合绩效考核评价挂钩，鼓励引导医务人员规范诊疗行为，合理检查、合理用药、科学施治、高效服务，落实各项控费措施，确保人次(例)均费用下降。

3. 完善约束机制 加强对改革措施落实情况的督查考核。

4. 融入督导管理 继续开展院领导督导查房，加强对医改工作中重大问题的调查研究，指导临床规范诊疗行为、合理用药。

5. 加强规范化管理 全面推进主诊医师负责制，充分发挥诊疗团队作用，继续完善主诊医师负责制管理模式和监控机制，年内争取建立以主诊医师团队为基础的核算体系，促进主诊医生负责制全面落实；强化抗菌药物的合理使用，建立其全过程监督管理；不断完善临床路径管理，建立临床路径管理指标，按月在院周会反馈各病种实施情况；加大优质护理服务推进力度；加强医生规范管理，减少抗菌药物滥用、减少大处方、减少大检查。发扬善于求真务实、敢于改革创新、勇于挑战难题的精神，以病人为中心，实现全过程连续性诊疗模式。

6. 建立联合办公机制 进一步加强总额预付试点工作的统筹协调和综合管理，建立医疗部门"协同办公、部门联动、责任明确、限时办结"的联合办公机制，及时协商解决试点任务进程中存在的人员、流程和管理等方面问题，加快试点任务的推进速度。

（二）试点任务绩效考核

强化院科两级精细化管理。医院以基础数据为依托，将总额预付总控指标按科室进行分解，制定各科室的年基础值、期望值与挑战值，并作为年终科室绩效考核指标，严格指标管理。以追求社会效益为宗旨，以强化管理为核心，以保障医疗服务质量和安全、提高运行效率为主要内容，把调动医务人员积极性、切实减轻患者医药负担为目标，健全监督考核与薪酬体系。

三、重点举措

20xx年，为保证试点工作顺利开展，医院将从四方面（即：医疗服务创新，改善患者就医体验；引才育人创新，增强核心竞争力；管理机制创新，提高医院运行效率；医院建设创新，改善医疗服务环境），以18项重点工作为抓手，全力以赴完成医院医改任务。

（一）医疗服务创新，改善患者就医体验

坚持把创新医疗服务作为深入推进公立医院改革的切入点，将改善患者就医体验作为医院改革的落脚点，为医院持续健康发展提供有力保障。

1. 暑期迎峰度夏专项工作 针对暑期大量患儿在家长陪同下前来就诊、验光配镜的特点，20xx年5月起，启动暑期门诊筹备工作；7月1日启动暑期工作预案。通过挖掘内部潜力，增加眼科服务量；调整门诊空间，优化就诊流程；做好导医咨询，疏导就诊高峰；向南区分流患者，全力做好后勤保障等多项举措，提高工作效率，尽最大努力满足患者就医需求。

2. 继续推进预约诊疗，优化门诊服务流程推广"先诊疗、后结算"模式；积极配合医管局京医通卡试点工作；增加号源投放，扩容服务能力。

3. 院领导督导查房 在20xx年院领导带队行政查房的基础上，建立院领导督导查房制度；对科主任是否按时查房和查房内涵质量进行督查。通过院领导现场办公，及时解决医疗运行中的问题，保障医疗质量与安全。

4. 提高床位使用率专项工作 通过采取有效措施，提高医院收治住院患者的能力；实施床位动态管理，实现床位"调余补缺"，缓解患者住院难，全院床位使用率争取达到90%以上。

5. 缩短平均住院日专项工作 建立以一日病房为依托的医疗布局调整及医疗流程改造，积极探索一日病房工作持续改进、不断完善。努力将医院平均住院日控制在10日以内，提高优质卫生资源利用效率，减少待床患者人数。

6. 严格药事管理， 规范抗菌药物临床应用 完善医院药事管理；深入推进"抗菌药物临床应用专项整治活动"。在巩固以往工作成果的基础上，20xx年，今年，我们将从明确各部门职责，运用信息化手段促进抗菌药物合理使用，建立奖惩机制等多个方面入手进一步做好抗菌药物管理，并将规范ⅱ类切口手术的抗菌药物预防性使用和抗菌药物的治疗性使用作为工作重点，确实保证患者的用药安全，降低患者的用药费用。

（二）引才育人创新，增强核心竞争力

1. 加大投入，打造科研管理平台 构建医院科研管理信息化平台，投入百万元用于院内基金项目支持。

2. 引进人才，加强基础学科建设 医院进一步明确"稳定、改革、发展"的工作思路，以心血管学科发展为突破口，引进院外心血管学科带头人之一--北京市高层次卫生技术领军人才马长生教授。通过其在心血管疾病介入治疗领域的深厚造诣，带动学科发展建设成为医疗技术精湛的重点学科，培养技术力量雄厚的高级人才，提升医院综合实力。

3. 培育人才，学科教育结合临床发展 完善《北京同仁医院人才工作委员会机构设置及职责》，进一步明确党管人才的手段和方法。落实经费支持；完善教育管理体系，注重内涵建设。

（三）管理机制创新，提高医院运行效率

1. 结合医改梳理并完善全院规章制度 传承同仁百年工作积淀，结合医改新形势、新要求，从行政管理、医疗质量管理、医疗服务管理、人事管理、财务管理和安全保卫等六方面，进一步梳理和完善各项规章制度和岗位职责。

修订院级会务制度，控制会议数量和质量，精简议题，提高办公效率；落实会议决议的执行督办机制，保证决策及时传达、全面执行。通过完善制度与细化岗位责任制相结合，为医疗质量、医疗安全、医疗服务和绩效管理的持续改进搭建更广阔的平台。

2. 结合医改对医院绩效考核办法，修订并完善与薪酬挂钩的院内绩效考核体系 进一步丰富、创新医院绩效考核，进而从绩效考核走向医院绩效管理。将绩效考核与奖金分配挂钩，重新规划奖金分配方案。通过绩效管理和薪酬管理实现医院和职工的同步发展，提高职工收入。

3. 党委为医改提供思想组织保障--两个考核体系 继续完善党支部工作量化考核和共产党员工作考核体系，落实医改政策与绩效考核挂钩，进一步提高党支部书记和党员对医改工作的关注度，为医改提供有力支撑。

4. 干部培养与队伍建设，发挥主力军作用 围绕医改的中心任务和医院发展的主流方向，严格干部的选拔任用、考核和管理，并以干部管理学院作为医改教育培训的重要平台。

5. 建设护理后备人员库，解决护理人员短缺 充分调动与发挥护士的工作潜能，为后期培养全科护理骨干做准备，促进优质护理服务工作真正落到实处，提出建立护理人员储备库的工作设想。

6. 加强医院信息化建设，助推医院管理科学化 完善医院信息系统，加强系统深层次应用；建设三区统一的电子病历系统；强化信息决策分析和管理职能。医院建设创新，改善医疗服务环境

（四）医院建设创新，改善医疗服务环境

1. 以医改要求建设门诊服务中心，促新型"一站式"服务模式建设 落实医管局关于建立门诊服务中心的要求，在三个院区的门诊大厅显著位置均设立门诊服务中心，整合患者门诊服务需求，完善各项服务举措和设施

2. 拓展医疗服务空间，改善门诊就医环境 将西区、东区原出租商用的房屋（275平米）收回，用于扩大医疗用房；以医院三区门诊规划调整改造为契机，调整工作流程，改善医院内部环境，为患者提供便捷、宽敞、整洁、明亮、舒适的就医环境。

3. 南区二期规划建设 南区二期规划以医院三区总体布局规划为基础，体现"绿色医院"设计理念，符合医院建筑最新趋势，运用科学先进的设计，实现安全、高效、低成本运行。

遵循医院未来发展的整体要求，与医院综合发展、科室建设紧密结合，使医疗资源、硬件环境、管理环境高度整合、高度统一，满足医院长远发展目标。

四、保障措施

（一）组织保障

成立医院改革领导小组及医院改革工作办公室。

（二）机制保障

1. 实行项目化管理 由主管部门制定项目时间进度计划表，主管部门遵照领导小组决议执行落实；定期组织召开专项研讨会、办公会，向领导小组报告阶段性工作进展；对工作效果不显著、项目实施过程中出现的问题评估分析，协调相关处室修订工作方案；对取得成效的工作举措进行总结，为经验推广奠定基础。

2. 信息化建设夯实管理根基 继续完善医院信息化建设，建立数据报送决策机制。要求全院高度重视数据统计、测算及填报工作，加强相关人员培训，做好数据质控工作。

3. 规范医院经济管理 规范财务管理。对医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生任务等方面的财政补助，严格按照财政资金管理要求履行程序。

从成本控制中实现效益的提升。控制运行成本以盘活现有资源和降低运行成本为重点，压缩、削减行政公务费用，强化节约意识。

4. 实施全面预算管理 将医院改革发展的总体经营目标通过编制预算，层层分解到各科（处）室，在预算管理的指导和控制下，有计划、有步骤地执行。通过实际完成预算情况的分析与评价，实现对预算执行部门的绩效考核与奖惩。

5. 与职工共享发展成果 注重让人民群众得实惠的同时，充分考虑职工利益，不断提高员工“幸福指数”，发挥医务人员主体作用。通过职工代表等多种途径畅通诉求表达渠道，通过医院人才培养机制、激励约束机制改革，使医务人员劳务价值得到体现。

（三）思想组织保障

1. 加强思想政治建设 在推进公立医院改革的过程中，坚持并加强党的领导，按照科学发展观的要求，以强核心、固堡垒、当先锋为重点，发挥党组织的政治、思想、组织保障作用。充分发挥党支部和团支部作用，调动和保护干部职工的积极性和创造性。

2. 加强政策措施的宣贯 通过会议、培训、座谈、文件等形式加强对公立医院改革政策措施的宣贯，把干部职工思想统一到医改工作上来，为推动公立医院改革奠定思想基础。组织医院管理干部认真研究、学习，提高院领导班子的医改政策水平和改革执行力；面向班组长以上干部，召开动员会、编发医改学习材料，加强政策与措施培训；对全院医务人员进行宣教引导。

3. 加强内外宣传引领 通过上报医改信息，总结推广工作经验和做法；充分发挥卫生信息网、医院官网、微博等媒体信息平台作用，全方位报道医院改革给人民群众带来的实惠，就医改政策开展广泛宣传，让社会各界及时了解医院改革动态及改革成果，营造良好的舆论氛围。

第2篇：公立医院改革实施方案

为切实做好遵义市公立医院改革国家试点城市工作，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔20xx〕6号）和卫生部等五部委《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔20xx〕20号）精神，结合实际，制定本方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想

坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。按照"适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展"的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。

（二）基本原则

坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医，推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持中央确定的改革方向和原则，立足遵义市情，解放思想，因地制宜，大胆探索创新。

二、试点的总体目标、主要任务

（一）总体目标

构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。

（二）主要任务

1.强化区域卫生规划。合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。

2.改革公立医院管理体制。探索管办分开、政事分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。

3.改革公立医院补偿机制。探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，探索改革基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。落实中医药扶持政策。

4.改革公立医院运行机制。深化公立医院人事制度和收入分配制度改革，改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强公立医院内部管理，落实各项医院管理制度，制订疾病诊疗规程并推广实施，加快推进信息化建设，保障医疗质量，提高服务效率，控制医疗费用，方便群众就医。

5.健全公立医院监管机制。实施医院信息公开，完善公立医院绩效考核制度，加强医疗安全质量和经济运行监管。

6.形成多元化办医格局。鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，完善政策体系，营造创造公平竞争的环境，引导、鼓励和支持非公立医疗机构发展，促进不同所有制医疗机构的相互合作和有序竞争，满足群众不同层次医疗服务需求。

三、试点范围和实施步骤

（一）试点原则及范围

按照先易后难、循序渐进、积极探索、分类指导的原则，确定余庆县人民医院作为遵义市综合改革、整体推进试点。遵义医院要在服务体系、内部运行机制、医院管理、住院医师规范化培训等方面开展试点，其他县（市、区）人民医院要以加强县医院能力建设为重点。

（二）实施步骤

遵义市公立医院改革试点从20xx年开始，共分三个阶段实施。

1.制定试点工作方案（20xx年4～9月）。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔20xx〕6号）和卫生部等五部委《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔20xx〕20号）要求，制定《遵义市公立医院改革试点实施方案》，并按要求报批。

2.开展试点工作（20xx年9月～20xx年11月）。根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（20xx-20xx年）》（国发〔20xx〕12号）要求，细化目标任务，提出整体推进、重点突出的公立医院改革措施和目标，在全市市、县两级公立综合医院开展试点的基础上，探索改革经验，总结改革成果，并逐步推进其他公立医院改革试点工作。

3.总结评估试点工作（20xx年12月）。对试点工作情况进行全面总结，完善相关的政策措施，形成评估报告，接受评审验收。

四、试点工作的主要内容

（一）建立完善公立医院服务体系

1.加强公立医院的规划和调控。按照省人民政府卫生资源配置标准、区域卫生规划和医疗机构设置规划指导原则，制定遵义市区域卫生规划、医疗机构设置规划和公立医院发展规划，确定各级各类公立医院功能定位。

2.建立健全市级医疗服务体系。充分利用和优化现有卫生资源，建立健全规模适度、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理的市级医疗服务体系。将现由红花岗区管理的遵义市妇幼保健院、遵义市中医院成建制上划到市人民政府管理，建成市级妇幼保健院和中医院，将红花岗区第二人民医院成建制上划到市人民政府管理，改建为遵义市传染病院；依托遵义医专附属医院建设遵义市精神病专科医院。将现由市级管理的遵义交通医院划转汇川区管理，新建汇川区人民医院；在新蒲新区选址新建新蒲新区医疗机构。

3.建立健全基层医疗服务体系，进一步健全完善县、乡、村三级卫生服务网络。用3年时间完成15所县级综合医院标准化建设，完成50所中心乡镇卫生院标准化建设，完成1700个村卫生

室标准化建设，完成8个社区卫生服务中心标准化建设。

4.根据遵义市区域卫生规划和医疗机构设置规划,积极鼓励、引导社会资本和企（事）业单位投资兴办非公有制医院。

5.加强公立医院标准化建设，提高服务能力。支持遵义医院创建三级甲等医院；市妇幼保健院、市中医院、市传染病院、市精神病专科医院按三级医院标准建设；所有县、区（市）人民医院达到二级甲等医院标准；遵义县、仁怀市、赤水市、余庆县和绥阳县中医院逐步达到二级甲等中医院标准。

6.建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。三级医院主要提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务；二级医院主要提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务；乡镇卫生院主要提供预防、医疗、保健、康复服务；社区卫生服务中心（站）主要提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务；村卫生室以农村常见病、多发病为主，为农村居民提供基本医疗服务。以县为单位实现乡村一体化管理。上级医院通过管理指导、技术支持、人员培训等多种方式，带动基层医疗机构发展，使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合、相互促进。逐步建立双向转诊制度，探索建立基层医疗机构首诊制度。

7.建立和完善城乡医院对口支援长效机制，认真落实万名医师支援农村卫生工程项目。多形式、多渠道加强基层卫生人才队伍建设，逐步提高医院的人员素质和能力水平。对口支援医院根据受援医院的需求，以医院管理、医疗护理质量、医院信息化管理、卫生人才、适宜技术、设备支持等措施积极支援受援医院标准化建设，并按《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标（试行）》（黔卫发〔20xx〕18号）的要求扎实推进帮扶工作。

8.按照《医疗机构管理条例》等相关法规规章的规定，纠正和规范市、县两级医疗卫生机构名称。

（二）改革公立医院管理体制

1.县(区、市)人民政府负责举办县级公立医院，其他公立医院(除中央或省级)由市人民政府负责举办。规范医疗机构管理，按照《医疗机构管理条例》的规定，将遵义医院更名为遵义市第一人民医院，将红花岗区所属的遵义市人民医院、遵义市口腔医院、遵义市骨科医院分别更名为红花岗区人民医院、红花岗区口腔医院和红花岗区骨科医院。

2.积极探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。

3.建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。市、县（区、市）人民政府成立公立医院管理委员会，成员单位由发改、财政、卫生、人力资源社会保障、监察等部门组成，办公室设在卫生行政主管部门，承担政府出资人职能，负责对公立医院主要负责人的聘任，对医院国有资产、财务会计、运行机制、分配制度、医药价格、医疗技术规范、行业作风进行全方位监管。

4.建立健全公立医院医疗质量评价和监督体系。公立医院管理委员会负责组织开展医疗质量、医疗安全、医疗服务、财务监督和评价工作，建立健全以公益性为核心的公立医院监督制度，推进公立医院改革工作。

5.市发展改革委、市编委办、市财政局和市人力资源社会保障局积极配合卫生行政部门，制定并落实公立医院基础设施建设、人员编制、财政投入、医疗服务价格、收入分配、人事制度改革等配套政策，为公立医院履行医疗服务职能提供保障条件。

（三）改革公立医院法人治理机制

1.探索建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构，增强公立医院的生机活力。市、县（区、市）公立医院院长逐步由市、县（区、市）公立医院管理委员会任命，院长作为法人代表按照权责统一原则，依法履行医院管理职能；副院长由院长提名，公立医院管理委员会任命；中层干部由院长聘任；医院内部党群组织、社会团体按照组织规定章程要求依法产生，按照组织程序任命；纪检书记（组长）由市、县（区、市）党委纪检监察机关派驻，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。

2.逐步取消公立医院院长行政级别，原行政级别实行档案管理，推进公立医院院长职业化、专业化建设。

3.建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度和院长激励约束机制，对院长实行年度考评，年度考评不合格的予以诫勉，连续两年不合格的予以解聘。

（四）改革公立医院内部运行机制

1.改革医院内部决策运行机制，完善院长负责制。按照法人治理结构的规定履行管理职责，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体决策并按管办分开、政事分开原则，由公立医院管理委员会审批后执行。

2.实施院务公开，推进公立医院民主管理。按照主动公开原则，对医院内部人事任免、卫生技术职称评聘、绩效考核、医疗护理质量考核、基础设施建设、大型医疗设备、药品器械、卫生材料采购、重大事件实行院务公开，接受院内和社会监督。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的民主化、制度化、规范化和现代化。

3.严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制，实施内部和外部审计制度。

（五）深化公立医院人事制度改革

1.加强卫生人才队伍建设。为不断满足人民群众不同层次的医疗卫生服务需求，市人力资源社会保障局会同市卫生局、市编委办制定优惠政策，抓好卫生专业技术人员业务培训、职称评定、编制和工资待遇落实政策，积极引导卫生人力资源流向基层，逐步建立一支数量充足、素质较高、结构合理的卫生人才队伍。

2.根据省卫生厅、省发改委、省编委办、省财政厅、省人力资源社会保障厅《关于印发〈贵州省关于加强县级综合医院建设的实施意见〉的通知》（黔卫发〔20xx〕138号）精神，结合遵义市城市发展的需要，根据全市经济社会发展情况，适时调整中心城区医疗机构设置规划，合理确定全市各级各类医疗机构数量、规模、床位和人员编制。

3.探索医院用人机制改革。在公立医院床位、人员编制控制指标确定后，由编办、人力资源社会保障和卫生部门根据各级医院学科建设、学历结构、专业结构需要，决定医院录用、引进卫生技术人员数量、标准，由医院按有关人事管理制度规定自主录用，报人力资源社会保障局办理相关手续。到2015年基本改变人员数量不足、素质不高、专业结构不合理、年龄老化的问题。编制、人事部门负责录用程序监督。

（六）改革公立医院补偿机制

1.逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助根据卫生部、财政部等五部委的有关规定，充分考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政供给能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。充分发挥中医药在疾病诊疗、预防保健、慢性病康复等方面的作用，在医疗服务收费方面予以倾斜。

2.按照《遵义市建立国家基本药物制度实施方案（试行）》（遵府办发〔20xx〕80号）的规定，自20xx年3月起，在全市所有乡镇卫生院和国家举办的社区卫生服务中心，实施国家基本药物制度，并实行药品零加成政策。各级公立医院也要逐步实施国家基本药物制度，二级医院基本药物目录使用率不低于40%，三级医院不低于30%，逐步取消药物加成政策。对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

3.探索医疗保障支付方式改革。市、县（区、市）社保局、新农合办完善基本医疗保障费用

支付方式，积极探索按病种付费、按人头付费、总额付费等付费方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院(医院代表)和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。

4.加大政府投入。市、县（区、市）人民政府负责公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费补偿，对中医医院、传染病医院、精神病医院、妇幼保健院（妇产医院和儿童医院）在投入政策上予以倾斜。

5.认真学习借鉴省内外的成功经验，积极探索以县为单位的药品集中配送等公立医院药品采购管理的有效形式，稳步推进医药分开，改革以药补医机制，遏制药价虚高和采购环节的不正之风。

（七）加强公立医院的管理

1.加强公立医院医疗服务质量管理。健全和落实医院管理规章制度和人员岗位责任制，健全医疗质量管理组织，推行疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，持续提高医疗质量，保障患者安全。

2.加强重点学科建设，提高医疗服务能力和水平。坚持实施人才强卫战略，力争到2015年，全市分别拥有10名、30名左右在全国、全省卫生系统有一定影响的卫生人才，拥有300名左右全市卫生系统中青年学术技术骨干。建成10个左右在贵州省内具有一定优势的医学领先学科，建成1～2个国家级重点学科或重点培育学科，培养造就一批高层次卫生专业技术人才队伍。

3.建立卫生人才激励机制。设立"遵义市有突出贡献中青年专家"、"遵义市名中医"和"遵义市有突出贡献的农村卫生工作者"奖项，表彰做出突出贡献的中青年优秀专家、名中医和长期扎根农村、服务基层、奉献社会的基层卫生人员。

4.改善医院服务。采取提供预约诊疗服务，畅通急诊绿色通道，优化服务流程，按病情分类诊疗等措施，努力缩短病人等候时间和住院床日。建立患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，构建和谐医患关系。

5.提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。在加强规范和保障质量的基础上逐步实行同级医疗机构检查结果互认，在遵义医院建立全市数字化远程会诊中心，降低医疗服务成本。严格执行卫生部疾病诊疗规程（规范），推动分病种临床路径规范化治疗。研究制订遵义市医疗机构信息化管理的规定和标准，充分利用现

有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保（新农合）经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台。

（八）改革公立医院监管机制

1.实行医疗卫生全行业监管。加强卫生行政部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。全市所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。建立完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。

2.加强公立医院医疗服务安全质量监管。依托遵义医学院附属医院、遵义医院所具有的较高诊疗技术水平和质量管理水平，制定并建立完善市、县两级医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织，加强医疗质量安全评价控制工作，持续改进医疗服务质量。完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。

3.加强公立医院运行监管。市、县卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理。控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

4.健全财务分析和报告制度。卫生、财政、审计部门要加强公立医院财务监管，建立健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度，定期或不定期开展公立医院财务审计。

5.建立社会多方参与的监管制度。全面推进医院信息公开制度，接受社会监督。强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用，依照协议对医疗机构提供的服务进行监督，并纳入公立医院考核和评价内容。充分发挥会计师事务所的审计监督作用，加强医疗行业协会(学会)在公立医院自律管理监督中的作用。

6.建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，严厉打击"医闹"行为。

（九）建立住院医师规范化培训制度

逐步探索建立符合医学人才成长规律、适应遵义市市情的住院医师规范化培训制度，把住院医师培训作为全科医生、专科医生培养的必经环节。以遵义医学院附属医院、遵义医院为基地，培养全市各专业合格的住院医师。

（十）加快推进多元化办医格局

积极鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。完善政策措施，鼓励引导社会力量、社会资本举办非营利性医院。在区域卫生规划和医疗机构

设置规划中，要给非公立医院留出足够空间。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。非公立医院承担公共卫生服务由市、县（区、市）政府采取购买服务的方式解决。落实营利性医院税收优惠政策。加强对非公立医院的监管，引导非公立医院依法经营、加强管理、严格自律、健康发展。

五、试点的组织领导

（一）试点的领导机制

1.成立试点工作领导机构

公立医院改革试点工作由市人民政府统一领导并组织实施。市人民政府成立公立医院改革领导小组，由分管副市长任组长，成员单位有市卫生局、市编委办、市发展改革委、市财政局和市人力资源社会保障局，领导小组办公室设在市卫生局。市公立医院改革领导小组要加强对试点工作的领导，及时研究解决试点工作中存在的困难和问题，加强信息交流和培训指导，适时开展试点评估工作，完善公立医院改革总体思路和主要政策措施，不断总结公立医院改革试点工作经验，及时向上级有关部门汇报试点工作进展情况。

2.明确领导小组各部门职责

市卫生局：牵头制定遵义市公立医院改革试点实施方案、遵义市区域卫生规划、医疗机构设置规划、遵义市非公有制医疗机构设置指导意见、公立医院管办分开、医药分开、医院法人治理、分配激励机制、住院医师规范化培训、医院信息化建设、医院监督管理、医院人事制度改革、财务会计制度改革、医疗卫生全行业管理实施细则；负责医疗服务体系建设、卫生人才队伍建设、学科建设、等级医院创建工作；组织公立医院改革试点工作调研、检查、督导、评估、培训和技术指导；公立医院改革试点工作相关信息的搜集、汇总、传递；把握正确舆论导向，向新闻媒体通报、交流公立医院改革试点工作进展；承担公立医院改革领导小组办公室工作。

市编委办：牵头负责市、县卫生行政部门适应公立医院改革试点工作需要的管理机构设置、工作职能、事权划分、人员配置；会同卫生、发展改革、财政、人力资源社会保障等部门做好公立医院管办分开、医药分开、法人治理、人事制度改革、分配激励机制改革、医院监督管理等方面的政策指导；承担公立医院改革领导小组成员单位的相关工作。

市发展改革委：牵头负责制定医疗卫生服务体系建设规划，根据需要安排医疗卫生机构基础设施建设投资；会同卫生、编委办、财政、人力资源社会保障等部门做好公立医院改革实践中合理制定医疗服务标准、药事服务收费标准、税收优惠政策；承担公立医院改革领导小组成员单位的相关工作。

市财政局：牵头负责制定医疗卫生投入方案，建立健全卫生补偿机制；会同卫生、发展改革委等部门研究制定公立医院、非公立医院相关财税政策；加强公立医院分配激励制度改革、财务会计制度改革的监督管理；承担公立医院改革领导小组成员单位的相关工作。

市人力资源社会保障局：牵头负责制定公立医院人事制度改革方案、建立以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评审依据的卫生专业技术人员职称评定制度；制定并落实卫生人才队伍建设的相关政策，合理配置全市卫生人力资源；逐步建立合理的基层医疗卫生专业技术人才队伍职称结构；建立完善医疗保障支付制度；承担公立医院改革领导小组成员单位的相关工作。

（二）试点的指导、评估和监督

公立医院改革试点工作领导小组成员单位要按照各自的职责，在市政府的统一领导下，分工合作，充分运用组织、管理、协调、指挥的职能，密切部门之间的配合，加强对试点工作的指导和评估，及时总结试点情况，完善有关政策措施，积极稳妥地推进试点工作开展。

（三）创造良好试点环境

充分利用新闻媒体做好舆论宣传工作，加强对公立医院改革试点工作重要意义、指导思想、基本原则、主要任务和政策措施的宣传，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持。卫生部门与宣传部门要紧密配合，加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判，积极引导社会舆论，坚定改革信心，合理引导社会预期。

第3篇：公立医院改革实施方案

为推进我县公立医院综合改革工作，根据**省人民政府办公厅《关于印发**省公立医院改革试点实施意见（20xx-20xx）》（琼府办〔20xx〕154号）和《**省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点的指导意见》（琼府办〔20xx〕124号）文件精神，结合我县实际情况，特制订本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照"群众得实惠，医院得发展，政府得民心"的要求，把推进县级公立医院综合改革摆在当前深化医药卫生体制改革的重要位置；完善公立医院综合改革政策措施；突出公立医院的公益性，激发综合发展的活力，建立起科学有效的县级公立医院经济运行新机制；完善医疗服务体系，健全保障制度，切实提高县级公立医院服务能力与整体服务水平，有效解决我县城乡居民看病难、看病贵问题，推动我县卫生事业向前持续发展。

二、工作目标

我县为省公立医院综合改革的试点县，通过试点先行、创新机制、综合推进，重点破除"以药养医"机制，统筹兼顾，扎实推进管理体制、补偿机制、价格机制、药品供应、人事分配等综合改革。为我县公立医院改革，为全省公立医院改革积累经验，取得成效。

三、实施范围

**县人民医院作为县级公立医院综合改革试点单位，全面实施综合改革；**县中医院、**县妇幼保健院的综合改革，系省列入公立医院综合改革单位，县妇幼保健院是以妇幼保健为主的公共卫生机构，由省统一部署推进。

四、主要任务

（一）建立公立医院经济运行新机制。

1、落实国家基本药物制度，减少药品费用。

在**县人民医院试点实行药品零差价销售，根据情况，由县卫生主管部门按规定制定县域总控药品目录（包括国家基本药物目录、省增补药品目录）和医保甲类药品目录，应严格使用总控药品，全部实行网上招标采购，并按实际进货价零差价销售。参考有关市县的做法，县医院配备使用基本药品品种不低于基本品种总数的25%；基本药物销售额占药品总销售额的比例不得低于25%；严格控制药品收入在业务总收入中的比例，县人民医院控制在45%以内。20xx年11月1日起实施药品零差价销售，**县人民医院要做好前期各项准备工作。

责任单位：县卫生局牵头，县药监局、医改办、物价局、财政局配合。

2、优化医疗服务的收费结构，调整收费标准。

实行药品零差率后，公立医院由此减少的收入，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿，其补偿办法为：调整服务收费补偿70%，增加财政投入补助30%。政府新增的30%补助资金由省和县财政按6:4的比例分担并纳入年度预算。政府新增的30%补助资金直接拨付给医院，且不与药品销售金额直接挂钩。其药品加成收入和财政补助资金按照2015年药品购销情况核定并报省卫生厅审核汇总报省财政厅审批后落实补助资金。具体的医疗收费调整实施方案，经县物价部门审核后，报省物价部门与相关部门批准后实行。同时，调整医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。

责任单位：县物价局牵头，县卫生局、财政局、人社局配合。

3、推进限价病种付费，减少患者负担。

积极推进按限价病种付费方式，努力扩大按病种付费的病种数量。目前，**县人民医院现按病种付费的数量只有30种。按省人民政府办公厅（琼府办〔20xx〕124号）文件的意见可考虑扩大至50个，或不少于50个限价付费病种。考虑到目前限价病种付费金额现显偏低，应重新测算定额，在限价病种中开展新的医疗项目的收费不考虑纳入限价病种数额。

责任单位：县物价局牵头，县卫生局、财政局、人社局配合。

4、增加县财政对公立医院的补助，体现政府办医职责和公立医院的公益性。

政府对公立医院的投入，主要用于公立医院的基本建设，医疗设备购置与维修，扶持重点学科发展，人才培养和人才引进，政策性亏损补给，符合国家规定的离退休人员费用，承担的公共卫生任务、"120"急救工作、对口支援支边公共服务等工作。以上几个方面，要结合实际，科学测算，切合实际，对项目建设的可行性等内容形成实施意见。

责任单位：县财政局牵头，县卫生局、发改委、人社局、民政局、监察局配合。

（二）改革和建立公立医院内部运行新机制。

1、按照政事分开、管办分离的原则，改革现有公立医院内部运行机制。

建立起以理事会为主要架构的的**县人民医院法人治理结构，进一步明确理事会、院长及医院管理层、职工代表大会各自职责。落实医院独立法人地位和管理自主权，授于**县人民医院院长财务、人事、收入分配、编制管理等行政管理自主权。建立**县人民医院院长公开选拔聘任制度。卫生行政部门负责人不得兼任医院领导职务，副院长由院长提名并报理事会批准。

责任单位：县卫生局牵头，县发改委、医改办、编办、人社局配合。

2、健全和完善人事管理制度。

主要体现以下几个方面：（1）合理核定**县人民医院人员编制。（2）落实医院用人自主权，建立起岗位管理和人员聘用制度。（3）坚持在编制数额范围内，在编人员正常过渡，编外聘用人员按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理，能上能下，能进能出的用人机制。（4）改进人员招聘工作，提高招聘效率。（5）按规定的人员配备标准配齐**县人民医院工作人员，在**县人民医院编制和岗位限额范围内，公开招聘医疗卫生专业技术人员。

责任单位：县医改办牵头，县卫生局、编办、人社局配合。

3、健全收入分配制度，激励机制向一线倾斜。

建立以绩效考核为主要内容，体现激励导向的收入分配制度，基础性绩效与激励性绩效工资比例为4：6，把医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、医疗技术服务难度、医疗活动的成本控制以及群众满意度等考核指标相挂钩，体现多劳多得、优绩优酬与医务人员的医疗技术和劳动价值。医疗收入分配向临床一线关键岗位、关键科室、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。

责任单位：县卫生局牵头，县医改办、财政局、人社局配合。

4、抓好人才队伍建设，严格准入制度。

抓好卫生人才队伍的建设，主要抓在职医务人员的继续教育，对住院医师进行规范化培训，积极培养县级医院学科带头人，有计划有安排每年遴送一定数量的业务骨干到三级医院进修学习。建立县级医疗骨干对口支援基层卫生院的协作机制，鼓励业务骨干到基层卫生院执业。此外，在县人民医院临床上短、紧、缺的专业人才，经政府批准，设立特设岗位引进急需的高层次人才和专家型人才，并合理确定财政补助标准，开辟用人的绿色通道。

责任单位：县卫生局牵头，县医改办、财政局、人社局配合。

5、医院后勤保障系统，逐步推向社会化管理。

将医院后勤保障系统中的营养食堂、被服洗涤、卫生清洁、环境绿化管理、保安、车辆管理等后勤服务的科组，逐步推进物业化、社会化管理，在改革期间力争实现2-3个科组实现社会化管理。

责任单位：县卫生局牵头，县医改办、编办、人社局配合。

（三）改革与建立公立医院内部管理机制。

1、完善医疗服务体系建设。

加强公立医院的服务能力建设，加大县级公立医院重点学科和专科专病的建设力度，增强解决临床上实际问题的能力，力争实现人员、技术与管理的三配套，使县级区域常见病、易发病得到及时有效的诊治。开展多形式的技术合作，重点在业务管理、技术支持、人才培训、人才带教、远程会诊等方面开展合作，快速提升公立医院整体医疗水平和突发公共卫生事件的应急处置能力。

责任单位：县卫生局牵头，相关部门协调。

2、加强医疗质量管理。

进一步健全公立医院管理规章制度和人员岗位责任制，健全医疗质量管理组织，强化医务人员医疗质量意识，加大医疗质量评审和检查的力度，健全全面医疗质量管理体系，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药等行为。做到合理检查、合理用药、合理施治、结合开展处方点评、临床用药指南工作，促进临床诊疗科学化、规范化和标准化。

3、推进预约诊疗服务。

积极开展预约诊疗服务，改进预约诊疗服务的组织实施方式，逐步提高门诊预约挂号的比例，拓宽预约诊疗服务的途径，做好预约诊疗患者的服务工作。

4、优化服务流程。

根据群众的需求，改进服务方式，转变服务理念，开设简**诊、无假日门诊、特需服务等服务项目，畅通急诊绿色通道，健全危重病人抢救的联动机制。

5、实施优质护理服务。

认真落实"护士条例"，加强护士队伍建设，坚持"以病人为中心"，进一步规范临床护理操作规程，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

6、加强公立医院医德医风建设。

深入开展"三好一满意"（服务好、质量好、医德好、群众满意）创建活动。围绕降低就医费用，优化诊疗流程，改善就医感受等，开展"十佳医生""十佳护士"评选活动，树立榜样，营造优质服务良好氛围。

7、提高医院信息化水平。

加快建立以电子病历、成本核算、绩效管理等为重点的公立医院信息系统，推进数字化建设，实现远程诊疗和协同医疗的新型医疗服务体系，构建高效、便捷的医院信息平台。

责任单位：县卫生局牵头，相关部门配合。

五、实施步骤

（一）准备阶段（20xx年9月底前）。

成立组织机构，调查研究，精心测算数据，讨论分析，制定实施方案，对县级公立医院改革进行安排部署。

（二）实施阶段（20xx年10月--20xx年3月）。

学习研究《实施方案》，制定相关配套政策（包括财政投入、医疗服务、基本建设、设备计划、人才引进、人事分配制度等），宣传、贯彻、落实各项改革措施，全面实施公立医院试点的改革工作。

（三）总结阶段（20xx年4月--20xx年5月底）。

召开县级公立医院改革研讨会，讨论分析改革存在问题，调整相关政策，制定相关评估方案，20xx年6月30日前，对改革进行全面评估，总结经验，扬长避短，进一步完善改革政策，为全面推进公立医院改革寻求路径。

六、保障措施

（一）加强组织领导。